Парадоксы наших адаптаций

Ну все, я без 5 минут фанат Элинор Гринберг) Очень понравилось ее интервью, прочитала все переводы, которые нашла из ее книги "Пограничная, нарциссическая и шизоидная адаптации. Стремление к любви, восхищению или безопасности" и очень хотелось бы еще) Должна сказать, для меня это в чем-то своего рода переворот. Это не Винникот и не Отто Кернберг. Это совсем другой подход и совершенно иное понимание. Еще сейчас читаю интересную и достаточно структурированную книгу о разных психических расстройствах "С ума сойти! Путеводитель по психическим расстройствам для жителя большого города" Дарьи Варламовой и Антона Зайниева. Из всего этого прочитанного, поделюсь теперь некоторыми размышлениями, выводами и ощущениями, во всяком, как это в данный момент. И да, сейчас я бы уже многое, о чем писала раньше так, как писала, написала бы иначе, потому что картина расширяется и иногда даже полностью видоизменяется. Таков исследовательский и терапевтический путь, что поделаешь)

Почти все, что касается расстройств личности исследовали преимущественно психоаналитики, что касается психиатрии - там все в разных странах очень запутанно, например, на постсоветских просторах пограничное расстройство вообще никто почти не ставит, особенно, если обратится в какую-то стандартную психиатрическую лечебницу. Нарциссическое расстройство тоже от случая к случаю то считают расстройством, то нет, с шизоидным похожая история. У нас говорят про акцентуации характера, на западе эта теория непопулярна, но там часто говорят об организации личности, которая далеко не всегда является расстройством. Вот и я прихожу к такому мнению, что акцентуации - это те же расстройства личности, только на невротическом уровне (на который, кстати, можно перейти с пограничного), так сказать, без 5 минут психопатии, но так как они не особо портят человеку и его окружающим жизнь, а иногда даже помогают, нет и особой нужды в их диагностике, разве что для лучшего понимания себя. По-сути, во многом-то и цель терапии психических расстройств в том, чтоб перевести их с одного уровня на другой, немного более здоровый, что вполне реально, если вовремя и вплотную этим заняться. Но в этом-то и проблема.

Недавно где-то прочитала, что в наших широтах психиатрия больше ориентирована на экстренную помощь при каких-нибудь из ряда вон выходящих проявлениях: явный психоз с бредом и галлюцинациями или конкретная попытка самоубийства, например. И большинство того, с чем не могут разобраться называют шизофренией. Но это все уже "за гранью". А есть ведь еще расстройства "на грани", еще не достигшие уровня психоза, не падение в бездну, а прогулка по тонкому канату над пропастью, правда, откуда ты можешь свалиться в любой момент. Иногда этот момент даже происходит, но, соскальзывая, ты успеваешь ухватиться за этот канат и прилагая неимоверные усилия и с Божей помощью, как-то крайне нелепо, но все же возвращаешься обратно, продолжая дальше так же идти по этому канату над той же бедной.

Если у тебя психическое заболевание типа шизофрении, биполярки или депрессии, но вдобавок к этому есть еще и расстройство личности, то его вообще вряд ли кто-то сразу заметит, потому что сила болезни затмевает все остальное, да и представляет для человека большую опасность. Какое-то время назад я размышляла над тем, бывает ли и то и другое, и нашла немало подтверждений, что таки да. Например, у Хемингуэя было биполярное расстройство, паранойя (хотя, как оказалось, ФБР действительно за ним следило) и нарциссическое расстройство личности, ну все это, конечно, усугублялось алкоголизмом. Детские травмы или системы воспитания, теоретически провоцирующие развитие тех или иных расстройств личности, вполне могут пересекаться с генами психических заболеваний, накладываться на них, проявлять или обострять заболевания, да и еще может быть немало различных комбинаций. Так что добраться до расстройства личности, при таком комплексе, иногда можно, только когда у человека ремиссия заболевания, а его все равно колбасит, только немного меньше, он как бы выбрался из пропасти, но продолжает шататься идя по натянутому тонкому канату над ней. Потому поведение, провоцируемое личностным расстройством, которое есть с личностью человека постоянно (в отличии от болезни, когда в ремиссии человек может совершенно ничем не отличаться от условно здорового), может вызывать и приступы обострений заболеваний, особенно, например, склонность к употреблению алкоголя или наркотиков, которые не способствуют улучшению картины ни одного заболевания (хотя, например, СДВГ в некоторых странах лечат амфетамином и некоторые исследования выявили положительное влияние каннабиса на когнитивную функцию людей, страдающих биполярным расстройством, но все это пока весьма спорно).

Как-то мне стало интересно, откуда же изначально вообще взялся ген того или иного заболевания, как он появился, и встретилась с теорией о том, что все психические расстройства - это эволюционные способы адаптации - например, затаиться в тяжелые времена (депрессия) или максимально быстро переключаться между разными объектами, когда охотишься (синдром дефицита внимания) и все в таком духе. Но дело в том, что времена уже кардинально изменились, сейчас эти способы адаптации, скорее, наоборот - дезадаптивны, а гены этих "архаичных адаптаций" все так же передаются по наследству. Из-за таких глубоких корней их, к сожалению, одной психотерапией не возьмешь (хотя она может способствовать более конструктивному проживанию обострений и уменьшать вероятность рецидивов), нужны медикаменты, влияющие на психику на уровне биохимии мозга. Расстройства личности - такие же адаптации, как их вообще и называет Элинор Гринберг, но в менее глобальных масштабах, чаще всего, это адаптация к определенной системе воспитания и следствие пережитых в ней травм, хотя в биохимии мозга от этого тоже происходят изменения. Нередко замечают повторение личностных расстройств в семейной истории, из-за чего все-таки есть гипотеза, что гены здесь также имеют место быть. Однако, мне кажется, этому может быть и более простое объяснение - мы склонны повторять со своими партнерами те же паттерны поведения, которые были между нашими родителями или в наших с ними отношениях, и с детьми ту же модель воспитания, в которой росли сами, так что нет ничего удивительного, что в итоге и у них такое же расстройство, хотя может быть и другое. В любом случае, нездоровая атмосфера в семье с человеком имеющим психическое или личностностное расстройство, а иногда и с двумя такими людьми, сама по себе вряд ли способствует формированию здоровой личности. Но есть хорошие новости - многие расстройства личности можно адаптировать, снизить силу их влияния на личность человека до невротического уровня, что уже неплохо. Деструктивные модели поведения в отношениях с партнером и детьми можно проработать в терапии. И даже если сам полностью не вылечишься, то, может, хотя бы воспитаешь более-менее здорового ребенка и прервешь этот порочный круг. Но терапия - это долго, так что всем нужно запастись терпением и лучше, конечно, начинать работать над собой еще до момента создания семьи, хотя вообще поддерживать себя, может, придется и всю жизнь. Особую сложность в адаптации личностных расстройств представляют нарциссическое и параноидное расстройства личности. Ну и антисоциальное, конечно.

Нарциссическое - так как нарцисс крайне редко вообще признает, что с ним что-то не так и, тем более, согласится в себе что-то менять, а даже если и признает, то может просто начать носиться со своим диагнозом, как с драгоценностью, вплоть до культивации своего расстройства или утверждения, что это вообще норма на самом деле, а больны все остальные, и вообще, он же такой классный, так что и нарциссизм вполне оправдан, в конце концов (и иногда с этим сложно поспорить). Еще нарциссы склонны так же долго искать себе "идеального" терапевта, постоянно обесценивая предыдущих, меняя направления терапии, в поисках так же идеального и исключительного метода для них, что не дает возможности выстроить долгосрочные клиент-терапевтические отношения, в которых возможно было бы и осознать и проработать межличностные проблемы в отношении других людей. Ну и еще, отдельные нарциссические черты и паттерны поведения нередко характерны и для других расстройств личности, потому здесь тоже можно принять за НРЛ что-то другое, а некоторые психоаналитики считают, что определенная доля нарциссизма вообще изначально есть в каждом человеке и это норм.

Параноидное - как минимум потому, что наиболее ярко начинает проявляться уже после 30 лет, когда в целом это параноидное представление о мире и отношение к нему достаточно сильно укоренилось в человеке и, видимо, каким-то образом помогало ему жить все это время, а также потому, что для человека с параноидным расстройством уже характерна низкая гибкость мышления (не зря их считают еще более невыносимыми в спорах, чем людей в мании), а с возрастом - тем более, вообще любой человек становится более устойчивым в своих взглядах на жизнь, навыках и моделях поведения, ему сложнее измениться.

Антисоциальное расстройство уже названием говорит само за себя - крайне сложно себе представить, чтоб человек с этим расстройством вообще пришел на терапию (и оставил терапевта в живых, ха-ха). Хотя все расстройства личности раньше назывались психопатиями, но то, что мы обычно подразумеваем под словом "психопат", относится именно к этому расстройству и может быть совершенно не характерным для многих других: неспособность сопереживать, склонность ко лжи, насилию и все в таком духе. Большинство исследователей считают это расстройство врожденным, но мне кажется, роль социальной среды тоже влияет на его формирование и раскрытие, например, частое крайне жестокое обращение с ребенком в детстве. Если к ребенку никто не проявлял сопереживания, то и ему не у кого ему научиться, и способность к эмпатии не развивается потому как не особо ему поможет выжить - сопереживать тем, кто причиняет ему одни страдания. Психиатры пока говорят о том, что это не лечится, потому что основной корень зла - в отсутствии способности сопереживать другим людям, а таблетки, повышающие уровень эмпатии пока не придумали. Психотерапия, теоретически, могла бы работать, но для этого нужно понять, что с тобой что-то не так и захотеть это изменить, чего, само собой, психопатам и в голову не приходит. Им самим же нормально так живется, а на других им плевать.

А вот одно из наиболее быстрых в адаптации - пограничное расстройство личности, конечно, при правильной диагностике и регулярной терапии. Но все как раз и усложняется тем, что его очень редко быстро диагностируют, чаще всего путают с биполярным расстройством из-за перепадов настроения, а причины и лечение разные, тем более, таблетками личностное расстройство особо не вылечишь, вот здесь на первый план выходит психотерапия (хотя в 10% случаев БАР и ПРЛ действительно встречаются в одном человеке вместе, взаимно ухудшая положение вещей). Да и регулярная терапия оказывается сложной в реализации - человеку с этим расстройством крайне сложно быть регулярным и стабильным в чем угодно, и в терапии, в том числе.

Возвращаясь к Элинор Гринберг, что мне особенно понравилось в ее подходе к диагностике - опора в ней на потребности и чувства, как клиента, так и терапевта. Это так просто, что гениально. Сразу скажу, что она не хочет вешать ярлыки расстройств и больше говорит об адаптациях, паттернах поведения, в целом особенностей психической организации той или иной личности. И вот, отходя от привычного предлагаемого психоаналитиками или психиатрами более интеллектуального анализа, а разбирая конкретные ситуации с опорой на чувства и потребности, я даже по-новому посмотрела на свою собственную организацию личности, которая, к моему удивлению, оказалась ближе вовсе не к тому, что я предполагала раньше.

Итак, Элинор Гринберг разбирает три вида адаптаций: пограничную, нарциссическую и шизоидную. Каждую из них она ассоциирует с основной потребностью в межличностных отношениях, которая выходит на первый план у человека той или иной организации личности. Она говорит о потребности в любви, восхищении и безопасности. Естественно, все они важны для любого человека, но какая самая сильная? Настолько, может, сильная, что под нее подстраивается вся жизнь человека, притом иногда весьма странным способом. Вот что она предлагает для самодиагностики: просто выбрать, что из этого самое необходимое для вас, во всяком случае, что на первом месте: любовь (что бы вы не вкладывали в это понятие), восхищение (сюда же уважение, признание) или безопасность (чувство защищенности). Соответственно доминирующую потребность в любви она приписывает пограничным клиентам, в восхищении - нарциссическим, а в безопасности - шизоидным. Второй не менее интересный момент, который она предлагает для диагностики клиентов - обратить внимание на то, какие чувства у самого терапевта эти клиенты вызывают, какой паттерн поведения чаще всего они вызывают у терапевта в их отношении. Позаботится: утешить, закутать, накормить, обогреть, обнять и плакать)) Или восхищаться, подстраиваться под ожидания клиента, вплоть до изменений графика, "держать лицо", не сказать лишнего etc. Или же постараться максимально обеспечить безопасность и следить за ней: держать достаточную физическую дистанцию, проверять точно ли закрыта дверь, так чтоб никто не вошел, не сильно ли близко я сижу, короче, не нарушаю ли я хоть как-то чем-то границы клиента. Конечно, так или иначе терапевт со всеми всегда заботится о безопасности и границах, проявляет заботу и эмпатичность, и может восхищаться успехами клиента и думать о том, чтоб создать им комфортные условия, но вопрос в том, чего больше и насколько этого много. Как можно понять, первая реакция - на пограничных клиентов, вторая - на нарциссических, третья - на шизоидных. Здесь можно также посмотреть на то, как нам себя хочется вести в отношении вообще разных людей, если посмотреть не только на свои типичные личные особенности поведения в межличностных отношениях. Но еще можно под этим углом попытаться посмотреть на самого себя - а как со мной чаще всего ведут себя люди (конечно, при условии, что они наделены хоть какой-то эмпатией и внимательностью): спешат на помощь, пытаются спасти, позаботится; или наоборот - восторгаются и считают настолько во всем продвинутым, что сам со всем справишься; или же стараются дистанцироваться, ведут себя более осторожно и сдержано. Что самое интересное, что хотя, таким образом, человек вроде бы реализует ту самую значимую для него потребность, ему нередко все же не нравится существующее положение вещей. Другие вроде бы как и дают то, что ему нужно, но дают-то так, как они ощущают, что может нужно слегка в другом соусе. Да и тоже могут здесь перегибать палку (у них ведь тоже могут быть расстройства, why not?): забота превратится в гиперопеку и контроль, который уже будет раздражать, восхищение - в отсутствие помощи и поддержки в по-настоящему тяжелые времена, а стремление обеспечить безопасность - в недостаток близости и тепла в отношениях, которые тоже нужны. Но и проблема в том, что вот эти же паттерны поведения людей с этими адаптациями сами по себе и мешают получить одному - большую независимость, другому - участие и помощь, третьему - большую открытость и спонтанность. И вот в этом месте адаптация становится уже дезадаптивной, ты как бы не даешь особого шанса расширить горизонты, и даже вряд ли сможешь обрадоваться, получив то недостающее звено, потому что именно из-за страха перед ним у тебя оно и ускользает или ты сам его не принимаешь, и начинаешь упорно опять продвигать все тот же паттерн, что и был. Потому как в любой из этих адаптаций есть неспособность к интеграции, к целостности восприятия, что может быть и то и другое одновременно - любовь и независимость, восхищение и поддержка, безопасность и близость. А в том-то и проблема, что на самом деле нужно и то, и другое, но ты чего-то из этого безумно боишься, а потом страдаешь от того, что этого мало, но когда его становится больше - тебе тоже не по себе. Создается замкнутый круг и ты возвращаешься раз за разом к тому, от чего убегаешь и убегаешь от того, к чему стремишься.

В целом, нет какой-то такой "нормы", где бы не было места проявлениям и чертам любого психического расстройства, потому, можно запросто обнаружить у себя все сразу) Все иногда тревожатся, радуются, грустят, ревнуют тех, кого любят, гордятся или недовольны собой, что-то меняют в своей жизни и даже совершают нелогичные поступки.. Всем нужны, пожалуй, и любовь, и восхищение и безопасность. И это нормально. Для того, чтобы назвать что-то психическим заболеванием или расстройством личности, это должно проявляться особенно сильно и часто, проявляться не столько по актуальности ситуации, сколько из-за того, что это стало привычной и не особо осознаваемой стратегией поведения, да и действительно ухудшать человеку и/или его близким жизнь, мешать его социальной адаптации, короче, так или иначе - создавать проблемы. Главный критерий - это страдание самого человека, от самого же себя, и именно страдание отличает любое расстройство, пусть даже сам человек его не всегда осознает. Но также, психическое расстройство - это способ приспособления, иногда сформированный воспитанием, иногда - генами, которые тоже были механизмом эволюционного приспособления. Это все варианты того, как быть, чтобы выжить. Но что если уже можно просто жить, а не выживать?

Искренне Ваша,

Анна Солонарь