Гештальт-терапия в работе с психическими расстройствами

Ведётся много споров о том, эффективна ли гештальт-терапия в лечении психических расстройств. Как и вообще - эффективна ли психотерапия? Почти все книги и статьи о расстройствах, которые мне попадаются, делают акцент на когнитивно-поведенческой терапии и её ветвях, о других направлениях либо вообще ничего, либо преимущественно плохо (конечно, не считая работ именно гештальт-терапевтов). Я не буду критиковать КПТ, так как считаю, что это было бы просто безосновательно с моей стороны - я никогда не проходила ни обучение, ни терапию в этом методе, читала некоторые книги, написанные КПТ-специалистами, в целом, они ок, так что ничего плохого не скажу, мне только как-то не хватило экзистенциальности и глубины, но это же и не всем важно. Но я бы очень хотела поспорить с утверждением, что гештальт-терапия неэффективна или даже опасна (да, такие мнения есть).

Итак, обо всем по порядку:

1. Психотерапия не заменяет медикаментозное лечение. Никакая вообще. Если суть заболевания в том, что есть какие-то сбои в биохимии мозга то и решить этот вопрос можно только с помощью фармакологии.

2. Даже очень толковый и опытный психиатр не всегда с первого раза правильно поставит диагноз, не всегда сразу подберет подходящее лечение. Потому тем более не стоит слишком надеяться на то, что терапевт любого направления, без медицинского образования, сходу верно распознает расстройство и поймет как работать с конкретным человеком (потому что все равно все очень индивидуально).

3. Психотерапия. Она может выйти на первый план, и иногда и без медикаментов, если расстройство спровоцировано стрессами, травмами или спецификой воспитания (чаще всего сопровождающегося теми же стрессами и травмами). Но есть и расстройства, вызванные органическими нарушениями, генетикой и прочими внутренними штуками, которые одной психотерапией не возьмешь, и тогда она будет следующим шагом после медикаментов. В некоторых случаях, кстати, так сходу и не разберешь, что является первопричиной, например, депрессии бывают вызваны внешними факторами, в виде каких-то конкретных событий, и тогда можно обойтись одной психотерапией. А бывают - внутренними сбоями в системе, которые в первую очередь налаживают антидепрессанты. А бывает ещё - это не депрессия вовсе, а тревожное расстройство, но с ним тоже антидепрессанты помогают. А бывает это и не депрессия, и не тревожное, а депрессивная или смешанная фаза биполярного расстройства, при котором антидепрессанты вообще не всегда полезны и чаще лечится стабилизаторами и настроения и/или нейролептиками. А выглядеть может очень похоже, так что важно видеть картину в целом и учитывать множество нюансов.

Психотерапия при расстройствах, вызванных именно нарушением биохимических процессов эффективна после медикаментов и в том, чтобы адаптироваться к жизни со своим заболеванием с минимальным ущербом для себя и других, продлить ремиссии, уменьшить вероятность рецидивов и вообще разобраться с множеством других психологических проблем, которые могут возникать в жизни человека независимо от того, есть у него психическое расстройство или нет. Да и даже если это наследственное заболевание, не исключены и сопутствующие психологические проблемы, и при той же клинической депрессии может вполне быть и депрессия психологическая, и горе, если кто-то из близких умер - и да, депрессия от горя тоже отличается.

Но, конечно, в остром психозе, психотерапия абсолютно любого направления будет бестолковой. Для начала нужно вернуть хоть какую-то осознанность.

При всем этом, если все же смотреть холистически, конечно же, на развитие расстройства, даже вызванного наследственностью, влияют и внешние факторы, которые могут как улучшать ситуацию (даже так, что у человека вообще не разовьется расстройство), так и усугублять - те же стрессовые и травматический события, особенности воспитания, так или иначе поддерживающие симптоматику. Гештальт за целостность, он смотрит на все в комплексе, он за теорию относительности и вероятности вместо линейной логики, и я считаю, это очень полезно и помогает шире смотреть на человека и его жизнь.

4. В любом признанном направлении психотерапии есть отдельные специализации по клинике, курсы основ психиатрии и так далее. И в гештальте тоже. Конечно, терапевт, который берет в работу человека с психическим расстройством должен обладать какими-то знаниями о его специфике. Понимать различия в функционировании невротической, пограничной и психотической организации психики. И вот здесь есть парочка нюансов:

1) клиент может и сам не знать, что у него расстройство, а терапевты не все как бы тоже работают с клиническими клиентами, или с одними работают, а с другими нет - есть малая и большая психиатрия и прочие вещи. Кто-то будет спокойно брать в работу клиентов с тревожными расстройствами (ОКР, панические атаки, ГТР, ПТСР), но не будет готов работать с клиентом, имеющим шизофрению или БАР. Или работает только с расстройствами личности, или даже только каким-то одним из них. А если у клиента расстройство, но он о нем не знает, а у вас тоже недостаточно знаний, чтобы его заметить (но если вы не психиатр, то, в целом, и не обязаны)? К вам пришли, может, вообще с темой налаживания внутрисемейных или рабочих отношений и о симптомах какого-то расстройства и речи не идёт, и вообще долго может быть их и не видно, если человек в ремиссии. И вот вы работаете с ним, как с условно здоровым невротиком, а потом - бац, а он впадает в психоз или просто начинается обострение, но все же. И как бы - кто виноват? Конечно, сама по себе терапия не спровоцирует психоз, если человек изначально психически здоров, или даже не здоров, но не имеет склонности к психозам, скажем так. Да и вообще как мы понимаем, это прежде всего сбой в биохимии мозга, так что внешние события не играют решающую роль в обострениях, но все же могут быть триггерами. И то, что невротику помогло выйти на более высокий уровень функционирования, пограничника или психотика может наоборот провалить глубже в болезнь. Но с первого раза это не всегда заметят даже врачи-психиатры.

В чем ответственность терапевта? Я думаю, иметь базовые знания в области патопсихологии (а она, кажется, читается у любых психологов, во всяком случае, у меня была, как и клиническая) - чтобы, как минимум, как можно раньше понять, это вообще ваш клиент или нет. Психолог и неклинический психотерапевт не имеют права поставить диагноз и назначить лечение, но базовые знания о функционирования психики в норме и патологии должны быть, чтобы хотя бы примерно ориентироваться. И если вдруг есть какие-то подозрения на психическое расстройство, которое требует медикаментозного лечения - направить к психиатру. А пойдёт клиент или нет - это уже его решение и ответственность. В паре с психиатром можно дальше продолжать вести терапию, если клиенту этого хочется, нужно, полезно, и если терапевт готов взять человека с данным расстройством в работу.

2) Если клиент сообщает о наличии поставленного диагноза, тут важно критически оценить, сможете вывезти этого клиента или нет. Уточнять, назначено ли ему лечение и принимает ли он то, что ему назначено. В целом, у клиента может быть и миллион других запросов не связанных напрямую с его расстройством, так что можно прорабатывать и отдельные вещи. Но ещё, что, кстати, важно, с позиции именно гештальта - мы все-таки смотрим на личность целостно, так что и отдельно взятые проблемы могут быть очень даже на самом деле связаны как и между собой, так и с диагнозом человека. Ну и расстройства есть разные, разные формы и степени тяжести одного и того же, важно понимать специфику, да и то, потянете ли вы и не вынесет ли клиент вас самих. Это, конечно, тоже можно понять не сразу, но если вдруг даже давно работаете, а потом понимаете, что все как-то слишком тяжело, то, может, лучше завершить работу и перенаправить.

5. Обычно гештальт ассоциируется с бурным проживанием чувств и потому есть мнение, что он опасен при работе с аффективными расстройствами. Почему это не так? Во-первых, как я уже упоминала, гештальт-терапевту, как и любому другому психотерапевту, если он осознанно берётся за работу с клиентами, имеющими аффективные расстройства, важно понимать специфику расстройства. Во-вторых, важно не забывать, что гештальт вообще-то не только про чувства, но и про потребности, которые за ними стоят, и - про осознанность. Из этого следует, в-третьих: то, что у клиента аффективное расстройство не всегда значит, что с самими его чувствами что-то всегда не так, они вполне могут указывать на актуальные потребности, просто сила его эмоций может быть сильнее, чем у человека, не имеющего такое расстройство + неконтролируемость действий под влиянием этих эмоций. Аффект может быть реакцией на триггер, и чувства там могут быть вполне обоснованными для данного человека и игнорировать их действительно не стоит, и важно их проживать, и тут мы просто не забываем, что чувство не равно действиям. Гештальт поддерживает проживание чувств, в смысле, не-убегание от них, не-игнорирование, "неделаниеиздерьмаконфетки", честность с собой в том, что чувствуешь, но не деструктивные импульсивные действия под влиянием эмоций. Мы работаем не просто над проживанием чувств, но и над тем, чтобы осознавать их и стоящие за ними потребности и конструктивным проживанием этих чувств, и конструктивной осознанной реализацией потребностей. Гештальт работает с проживанием чувств, с опорой на них, но уж точно не поддерживает принятие жизненно важных решений на одних эмоциях.

Здесь могут быть ещё свои подводные камни, и я об этом писала в заметке "когда чувства нам врут". Если смотреть очень поверхностно, то да, может показаться, что работа с проживанием чувств, когда человек в мании или смешанной фазе при БАР, может быть вредна. У него и так эмоций через край и куда ещё и что проживать, совсем свихнешься. Но как бы нет. Эмоции - это ещё не чувства, эмоции быстротечны, чувства медленны и глубоки, и вот за внешними поверхностными быстроменяющимися яркими эмоциями могут находиться другие, глубокие чувства. И вот на них важно выйти и с ними очень важно работать, ведь нередко именно их невыносимость вследствие какого-то пережитого стресса, стала триггером для того, чтобы сбежать в манию или что-то там ещё. В этом плане нужно обратиться к первичным чувствам и потребностям и посмотреть и поосознавать, что же там такое. Единственное, что все это сложно доходит, когда у тебя даже гипомания, кажется, что никаких стрессов не было и ничто не проблема, когда на самом деле в глубине души - это вовсе не так. И это может быть сложностью для работы в любом терапевтическом подходе. Но догадаться терапевту иногда все же можно, по событиям из жизни клиента и его дальнейшему поведению. Можно обратить внимание на события, которые, как правило, являются стрессовыми факторами. Например, что решение сразу после родов бросить мужа и переехать на другой континент вряд ли является осознанным взвешенным решением, позволяющим конструктивно прожить стресс по поводу сложных родов или самого факта рождения ребенка, а, скорее, послеродовой маниакальной эйфорией (да, кроме послеродовой депрессии есть и послеродовая мания, но о ней говорят как-то мало). Конечно, и клиент может все отрицать и утверждать, что он на самом деле счастлив, но для терапевта такое несоответствие может стать определенным сигналом. Хотя важно смотреть на контекст, мало ли что, может и все норм. И чувства не всегда врут и в этом случае, просто они сильнее и потому действия тоже радикальнее. Тут тоже у всех в разных ситуациях все по-разному. У некоторых просто усиливается проявление изначально присущих качеств и способностей, так что щедрый человек начнет всем раздавать деньги, бизнесмен - создавать множество новых проектов, художник - рисовать одну за другой картины, тусовщик - пропадать на вечеринках с ночи до утра, а учёный - проводить многочисленные исследования etc.

Ещё один момент, на который указывают в прекраснейшей книге, которую я сейчас читаю, Маши Пушкиной и Дмитрия Касьянова

"Биполярное расстройство. Гид по выживанию", но - критикующей гештальт-терапию в работе с БАР (это сложно простить, но я стараюсь и читаю дальше): "когда ты в депрессии, а тебе готовят проживать свои чувства - это издевательство". Итак, ну здесь, конечно, вопрос во многом в подаче, если кажется, что это издевательство. Потому как лично от себя скажу - когда тебе очень хреново, а все говорят, что ты чего - жизнь прекрасна, то вот это - точно издевательство. Проживание чувств не значит и застревание в них, это похоже на освобождение потока. Самое тяжёлое в депрессии - это то, что ты не можешь её принять и винишь себя за то, что ты не в ресурсе и ничего не можешь с этим сделать. Это создает замкнутый круг. Хуже всего от того, что ты не можешь принять того, что ты страдаешь и потом пошло-поехало, хоть до того, имеешь ли ты, такое унылое говно, вообще право жить. Так вот, проживание депрессии - значит её принятие, без самоуничижения за то, что ты такое чувствуешь. Проживание депрессии - значит слышать её голос. Да, это может быть голос безысходности, но и что поделать, если безысходность в нашей жизни тоже бывает. Депрессия в некотором роде может быть встречей с реальностью (не просто так есть даже такой термин как "депрессивный реализм"), просто весьма утрированной. На самом деле мы склонны, в норме! - видеть все в немного лучшем свете, чем оно есть на самом деле, как мир, так и самих себя. Потому что иначе жить было бы просто невозможно. Именно потому "надежда умирает последней", даже когда надеяться явно не на что. Депрессия - это встреча с чувством безнадёжности, но и оно как потоп заливает все остальное, потому что как бы хорошее может быть, но его становится не видно или оно совсем не радует. Мания - вот как раз бегство от безнадежности (потому что на самом деле, где-то в глубине есть зерно сомнения и от этого хочется свалить), но ведь нужно когда-то и остановиться. Иногда нужно встретиться с безнадежностью и прожить её до конца. Дойти до дна своего Private Hell, где все бессмысленно, тошно, тоскливо, ты никто и звать тебя никак. Главное это выдержать. И в терапии - есть возможность проживать это безопасно и не в одиночку. Кроме того, проживание депрессии может стать своеобразным эмоциональным отдыхом, особенно уже в апатии. Надо же и от эмоций отдохнуть тоже, в самом деле. Гештальт говорит о способности организма к саморегуляции, и вот у людей с расстройствами - это тоже саморегуляция такая. Вопрос в отношении к ней. Вопрос в том, как жить с этим и что делать.

6. Гештальт ассоциируется с чувствами, но - это не аффективная терапия, а все же гештальт-терапия, а слово "гештальт" означает - конфигурация, целостность. Потому противопоставить гештальту когнитивно-поведенческую терапию, как такую, что работает с убеждениями, в которых нередко собака зарыта, не стоит. Гештальт-терапия тоже очень даже работает с убеждениями, которые мешают человеку нормально жить. Просто не только с ними. Мы говорим о них как о механизмах прерывания контакта (защитных механизмах) - интроектах (есть ещё и другие: проекция, слияние, ретрофлексия, дефлексия, профлексия и эготизм). Так что если проблема в каких-то неподходящих, искаженных схемах мышления, убеждениях, то она тоже берет это в работу. Но, конечно - с опорой на чувства. А поведение - это уже следствие. Потому как - все взаимосвязано, нельзя просто взять что-то и выбросить. И гештальт не выбрасывает работу с когнитивной стороной проблемы.

7. Бывают терапевты, сторонники антипсихиатрии, таких можно найти везде. Это не очень ок. Антипсихиатрия считает, что, может, это вообще все бред и нет никаких психических расстройств и лечить ничего не нужно, может, вообще - это мир болен, а не ты. Это, конечно, похоже на радикальный ответ обществу, стигматизирующему людей с расстройствами. Концепция интересная, заманчивая, но - только в качестве теории и почвы для экзистенциальных размышлений. Отказ от приёма медикаментов иногда может стоить жизни. Здесь тоже, конечно, вопрос о свободе выбора, и свободе выбирать страдания, и свободе не жить, если не хочешь. Слышала про случай, как одну женщину долго не могли никак вытащить из депрессии и разрешили эвтаназию. Свобода ли в этом? И что гуманнее - разрешить умереть и не мучаться или побороться за жизнь и поискать еще варианты? Мы лично можем выбирать для себя все, что угодно, но не думаю, что у нас есть право решать за других. Потому терапевт не должен говорить клиенту ничего из серии: забей на таблетки, которые назначил врач, пусть сами лечатся, с тобой все ок. Нет никакого морального права у терапевта отменять или назначать лечение, если только он сам не психиатр и понимает, что делает.

Любое расстройство - это так или иначе страдание, так что если расстройство не доставляет ни клиенту, ни его окружению проблем - то, может, он просто достиг уже достаточно стойкой ремиссии или вышел на высокий уровень функционирования. А что будет, если он перестанет лечиться? Ну, может, вылечился. А, может, это и не расстройство изначально. Но такие вещи должны определять врачи.

Куда более полезной, на мой взгляд, является пост-психиатрия. Она не отрицает психические заболевания и медикаментозное лечение (которое, кстати, в любом случае и почти всегда - добровольное). Но вместе с тем не клеймит и не стигматизирует людей с психическими расстройствами, не призывает их шарахаться или самих себя ненавидеть. Помимо лечения, пост-психиатрия также обращает внимание на особенности людей с психическими расстройствами и их потенциал. Говорят, если когда-то получится убрать Синдром Аспергера (высокофункциональный аутизм), то в Кремниевой Долине будет просто некому работать. Среди писателей особо популярно тревожное расстройство, почти во всех творческих сферах - биполярное, притом не только в фазах мании. Есть мнение, что мы обязаны шизофрении возникновением джаза. Это, конечно, не значит, что расстройство автоматически сделает кого-то гением, иногда, к сожалению, просто алкоголиком или наркоманом, иногда - просто несчастным человеком. Так что лечиться желательно, да и лечение полностью всех особенностей не убирает, скорее, смягчает и уменьшает негативную симптоматику, которая конкретно мешает жить. Но я так же думаю, что и творчество - это же тоже способ саморегуляции. Это тоже вариант самотерапии. Кроме того, нередко ещё и полезный обществу. И здесь как бы тоже интересный момент - выходит, человек с расстройством может очень классно функционировать и в определенной среде в определенной деятельности быть "нормальным", так что да, если говорить о том, что любое расстройство это вариант адаптации, просто неактуальной в условиях современного общества, и потому названный расстройством, то можно поискать социально приемлемые способы адаптации этой адаптации, так, чтоб она никому не мешала жить, и даже наоборот - приносила пользу. А второй момент - находя подходящую среду, деятельность, компанию, способ самораскрытия и т.д. - происходит и терапевтический эффект и страдания становится меньше.

Таким образом, я думаю, что гештальт-терапия очень эффективна, и в сопровождении людей с психическими расстройствами тоже, и даже не опасна для расстройств аффективной сферы) Во-первых, благодаря опоре на чувства и их своевременное осознавание, во-вторых - благодаря целостному подходу к человеку, в-третьих - благодаря гибкости и интегративности - гештальт-терапевт вполне может иметь базовое представление о расстройствах психики, о психоаналитических теориях (а в расстройствах личности психоаналитики очень многое сделали) и иметь запас когнитивно-поведенческих техник в качестве дополнительных инструментов и вариантов "скорой помощи". Благодаря гуманистичности, не-директивности, в гештальте можно почувствовать себя человеком даже если все считают тебя конченным психом, но деструктив мы не поддерживаем. Гештальт - это ещё и терапия контакта, так что мы много внимания обращаем на межличностное взаимодействие. И ещё много всего. Так что мне кажется, недоказанность эффективности гештальта - просто вопрос времени, гештальтисты как-то и не сильно пока пытались что-то кому-то доказать. Но, конечно, у меня и остаётся много вопросов к тому, как вообще доказать эффективность любой терапии, потому что как бы - целостность - каждая личность уникальна, со своей жизненной историей, окружением, непредсказуемыми стрессами, взлетами и падениями, свободой выбора решать, действовать… Терапия - это важная часть работы, но не только от нее все зависит. Да и все в жизни может стать терапией. Самое важное происходит за пределами кабинета.

Искренне Ваша,

Анна Солонарь